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　　第一篇：如何写好会议记录

　　如何写好会议记录

　　会议记录是会议文书之一。机关、企业、事业单位等，各种会议都离不开会议记录。会议记录的作用和特点

　　会议记录是如实记录会议的基本情况、会议中的报告、讲话、发言、决定、决议、议程以及各方面的意见等内容的一种重要的应用文。会议记录的作用，有以下四点要素：

　　（1）重要依据。会议记录可作为研究和总结会议的重要依据。凡属大型会议，后期总要总结，有时“工作报告”和“讲话”等还要根据各组讨论的意见进行修改，这一切的重要依据，都是会议上的各种“记录”。同时，会议记录还可以作为日后分析、研究、处理有关问题时提供参照依据。

　　（2）通报信息。会议记录有的可作为文件传达，以使有关人员贯彻会议精神和决议；有的可以向上级汇报，通报信息，使上级机关了解有关决议、指示的执行情况。

　　（3）参考资料。会议记录是编写会议纪要和会议简报的基础、重要的参考资料。

　　（4）档案凭证。会议记录是重要的档案资料，在编史修志、查证组织沿革、干部考核使用以及落实政策、核实历史事实等方面，起着无可替代的凭证作用。

　　撰写会议记录要按会议记录的写作格式写作。同时，要注意依会议记录写作要求来写好会议记录。会议记录一般由标题、会议基本情况、会议内容、会议结尾四部分组成：

　　（1）标题。标题即会议的名称。一般写法是单位名称、会议事由（含届、次）加上记录组成。如，《××大学校长办公会记录》。

　　（2）会议基本情况。这部分要写清开会时间和会议地点，出席人、缺席人和列席人，即不属于本次会议的正式成员，但与会议有关的各方面人员；主持人，写明主持人的姓名、职务；记录人，写上记录者的姓名，必要时注明真实其职务，以示对所作记录的内容负责。上述内容，要在会议召开之前写好，不可遗漏；倘若会议记录要在报纸上公开发表，则可删去。

　　（3）会议内容。主要写会议议程、议题、讨论过程、发言内容、会议决议等。这一部分是了解会议意图的主要依据，是会议成果的综合反映，是日后备查的重要部分，要着重记录。

　　（4）结尾。会议记录没有固定的格式。一般要另起一行，空两格写“散会”字样。在会议记录的右下方，由会议主持和记录人签名，以示负责。

　　会议记录的写作要求，主要有以下三点：

　　（1）做好准备。事先要了解会议的议程，以便于在记录过程中注意各有关方面的关系，将一些事宜有机地联系起来，加快记录的速度；记准、记全。会议记录是原始凭证，所以贵

　　在准确、齐全。采用速记和录音的办法，也是保证“记录”准确、齐全的有效方法。

　　（2）记录方法。会议记录既可采用符号速记，也可采用文字记录。重要会议、重要领导人讲话可速记。一般会议，可使用文字摘要记录的方法。

　　（3）注意整理。通常情况下，现场记录是原始记录，一般需要整理。整理的要求是，在原始记录的基础上增补遗漏、纠正错误、核实决议，纠正语法错误，合理划定段落。

　　 第二篇：写好会议记录

　　怎样做好会议记录和会议纪要

　　第一部分：会议记录

　　会议记录是会议文书之一。它是开会时由负责记录的人员当场把会议的基本情况和会议上的报告、讨论的问题、发言、决议等内容记录下来的书面材料。一般用于比较重要和正式的会议。

　　一、记录会议的组织情况、应写明

　　1．会议的名称；

　　2．开会的时间；

　　3．开会的地点；

　　4．出缺席和列席人员；

　　5．主持人的姓名；

　　6．记录人的姓名；

　　7．备注；有些会议还要写清楚会议的起止时间（年、月、日）。

　　二、记录会议的内容，会议记录的重要组成部分

　　1.要写明发言人的姓名，发言的内容，包括讨论的内容，提出的建议，通过的决议等。必要时，还要记下表决情况（如全体通过或多少人同意，多少人异议，多少人弃权）。

　　2.记录还要记下会议的有关动态。如发言中的插话、笑声、掌声，临时中断以及会场重要情况等等。

　　3.会议结束，记录完了，就要另起一行写“散会”两字。重要的会议记录，要有主持人和记录人在正文结尾右下方签字。

　　三、会议记录的写作要求。

　　1.会议记录要求准确、真实、清楚、完整。记录人员应当有高度的政治责任心，以严肃认真的态度忠实记录发言人的原意，重要的意思应记原话，不得任意取舍增删。会议的主要情况，发言的主要内容和意见，必须记录完整，不要遗漏。记录字体力求清晰易认，不要过于潦草，不要使用自造的简称或文字。

　　2.会议记录的格式。

　　会议组织情况：要写明会议名称、届数或次数、时间、地点、出席人、列席人、缺席人（包括缺席原因）、主持人、记录人等。

　　会议内容：由会议议程、议题、讨论过程、发言内容、决定事项等组成。会议记录的结尾没有固有程式，标?quot;散会\”、\”结束\”、\”完\”等均可。

　　会议记录使用的工具：会议记录可采用统一制发的会议记录本或记录纸。使用灌注有蓝墨水的钢笔或经国家档案局鉴定可用于档案书写的圆珠笔，这种圆珠笔芯上标有\”DA\”（\”档案的拼音字头）标记。

　　四、会议记录的技巧。

　　一般说来，有四条：一快、二要、三省、四代。

　　一快，即书写运笔要快，记得快。字要写得小一些、轻一点，多写连笔字。要顺着肘、手的自然去势，斜一点写。

　　二要，即择要而记。就记录一次会议来说，要围绕会议议题、会议主持人和主要领导同志发言的中心思想，与会者的不同意见或有争议的问题、 结论性意见、决定或决议等作记录，就记录一个人的发言来说，要记其发言要点、主要论据和结论，论证过程可以不记。就记一句话来说，要记这句话的中心词，修饰语一般可以不 记。要注意上下句子的连贯性、可讯性，一篇好的记录应当独立成篇。

　　三省，即在记录中正确使用省略法。如使用简称、简化词语和统称。省略词语和句子中的附加成分，比如\”但是\”只记\”但\”，省略较长的成语、俗语、熟悉的词组，句子的后半部分，画一曲线代替，省略引文，记下起止句或起止词即可，会后查补。

　　四代，即用较为简便的写法代替复杂的写法。一可用姓代替全名，二可用笔画少易写的同音字代替笔画多难写的字；三可用一些数字和国际上通用的符号代替文字；四可用汉语拼音代替生词难字；五可用外语符号代替某些词汇，等等。但在整理和印发会议记录时，均应按规范要求办理。

　　第二部分：会议纪要

　　会议纪要是会议记录的一种再加工，是记载和表达会议主要精神和议定事项的文稿。写好会议纪要应把握三个要点:

　　一、注意会议记录的整理

　　注意“去粗留精”，把握侧重点。会议纪要应该抓住会议的中心议题，侧重表达大家已经取得一致的或基本一致的意见。

　　(一)围绕会议研究的中心议题“取精”。抓住了会议研究和解决的主要问题，就抓住了写会议纪要的“纲”。会议讨论中可能附带牵涉到其他一些问题，如果没有实质性内容，就应避而不谈或者谈而从简。有时会议的中心议题不十分明确，或一个会议同时讨论多个议题，且难分主次。遇到这种情况，应把难分主次的几个问题视为一个中心议题中的几个子议题，放在基本同等的位置上，分题归纳整理，写成“

　　一、关于xxx问题”、“

　　二、关于xxx问题”等。

　　(二)围绕与会人员取得的一致意见“取精”。与会人员在讨论中心议题时，往往看法不完全一致，或者很不一致。遇到这种情况，起草人员应该对各种意见认真研究，归纳整理出完全一致或基本一致的意见。对少数人提出的意见，如果没有被会议否定，或者说符合会议的宗旨，也应该采纳。如果有些意见分歧较大，没有能够统一认识，就不应写入纪要中去。当然，有些带学术性、研究性的会议所形成的纪要，不同的甚至是相反的观点，也可以写上去，但应写明是多数人的看法还是少数人的看法。

　　(三)围绕会议主持人的总结性讲话“取精”。一般在会议结束时，主持人会进行总结性讲话，对需决定的事项进行“拍板”，这是写入会议纪要的最好材料，也是最需要抓住的“纲”。

　　表达决定的事项，注意 “滴水不漏”，把握相关点。表述议定事项最重要的是注意“三性”，把住相关点。

　　(一)注意语言表达的准确性，防止产生歧义。要注意用语准确，讲究文法，避免在文字上产生歧义。对敏感问题表达不准，就很容易引起歧议，甚至造成新的矛盾。

　　(二)注意重要决定的依据性，防止互相矛盾。有的会议决定与相关的政策或规定存在某种矛盾。只要不是正面 碰撞，起草人员就应该在查找有关依据、研究有关类似问题的基础上，选择恰当的表达方式，注意文字处理上的技巧，以尽量避免矛盾。

　　(三)注意付诸实施的可行性，防止影响操作。会议纪要表述议定事项须注意可行性，务必切合实际，力求具体、明白。

　　二、写作的方法和体式

　　（一）注意“从实际出发”，把握基本点

　　会议纪要的标题最基本的形式:一是会议名称与文种的组合，如“临沧供电局办公会议纪要”；二是召集会议单位名称、会议内容与文种三者的组合，如“临沧供电局讨论xx工程会议纪要;三是有的固定形式的会议，如党委会、党政联席会、部门会议等，也可以直接用会议的次数与文种的组合，如“第十次党委会议纪要”。

　　（二）会议纪要的具体内容，一般可由两部分组成，即会议概况部分和正文部分。会议概况主要是写主持开会的单位、会议名称、时间、地点、参加人员 (出席人、列席人)及会议研究的中心议题等。概况应力求简要，有时可以只写上述方面的部分内容。参加会议人员也可以在正文后面独立成段。一般几个单位联合开会的纪要和党委会、政府办公会的纪要，都适宜这种形式。

　　（三）会议纪要正文部分的基本写作方法，一般采取以下几种:一是分专题归纳法。即把讨论议定的几个问题，划分为几个专题，用小标题加以归纳。二是分层次归纳法。一般只有一个议题讨论后形成的决定，可以采用这种办法，把议定事项按内容分成若干层次写清楚。可以在每段的首句写“会议认为”、“会议同意”、“会议决定”、“会议要求”、“会议号召”等用语。三是分段落归纳法。就是把会议议定事项分成若干段，并明确标示出 “一”、“二”、“三”„„而在每段的首句不另用一句话概括段意

　　莲山课

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　　 第三篇：如何作好会议记录和写好简报

　　如何作好会议记录。

　　第一，会前要认真准备。准确写明会议名称（要写全称），开会时间、地点，会议性质。

　　第二、详细记下会议主持人、出席会议应到和实到人数，缺席、迟到或早退人数及其姓名、职务，记录者姓名。如果是群众性大会，只要记参加的对象和总人数，以及出席会议的较重要的领导成员即可。如果某些重要的会议，出席对象来自不同单位，应设置签名簿，请出席者签署姓名、单位、职务等。

　　第三、忠实记录会议上的发言和有关动态。会议发言的内容是记录的重点。其他会议动态，如发言中插话、笑声、掌声，临时中断以及别的重要的会场情况等，也应予以记录。

　　记录发言可分摘要与全文两种。多数会议只要记录发言要点，即把发言者讲了哪几个问题，每一个问题的基本观点与主要事实、结论，对别人发言的态度等，作摘要式的记录，不必“有闻必录”。某些特别重要的会议或特别重要人物的发言，需要记下全部内容。有录音机的，可先录音，会后再整理出全文；没有录音条件，应由速记人员担任记录；没有速记人员，可以多配几个记得快的人担任记录，以便会后互相校对补充。 记录要尽可能的详细。最好先草记，就是不直接在会议记录本上记，会后再整理，挑选重点内容记到会议记录本上，有条件的可以录音，会后整理。

　　第四、记录会议的结果，如会议的决定、决议或表决等情况。

　　第五、会议记录要求忠于事实，不能夹杂记录者的任何个人情感，更不允许有意增删发言内容。会议记录一般不宜公开发表，如需发表，应征得发言者的审阅同意。

　　如何写好工作简报

　　一、什么是工作简报

　　简报，内容比较简略的报道。是机关内部向上级机关反映情况或者向下级、平行单位沟通情况时经常使用的一种应用文样式。

　　随着现代化建设的不断深入开展，简报的发送范围日渐扩大。许多领导机关，除了把简报作为向上级汇报工作的一种文字形式外还把它发送到下属机构或平行机关，用以指导工作，交流经验，互通情报。我们的党和国家干部尤其是作秘书工作的同志都应该会写这种文章。

　　二、怎样写好工作简报

　　首先，要明确工作简报的特点。工作简报的特点是及时而又真实地反映情况。如政府各部门、厂矿、企业、学校等召开的重大会议，情况发展变化很迅速，常常要每天简报一次，有时一日报几次，以便领导机关特别是分工主管此项工作的负责人，及时地全面地了解真实情况，指导工作。为此，执笔写简报的同志，务必机徽地掌握全面情况，并尽快写成文字；必要时还需要集体讨论后才可交主管领导人签发印刷。

　　其次，要清楚简报的内容。工作简报的内容，一般有二种情况：

　　1．综合报告一段时间内各方面的概括而又具体的情况。如一次重要会议召开前的各方面的准备工作简报，某项重要活动，各地、各单位开展情况的简报。

　　2．反映某项任务或某方面工作或科研进展的情况。例如，对上级机关交给某一下级机关一项任务，限一年出显著成果。这样每隔一个阶段要写一次简报。或手抄或印刷，均可。

　　三、一般简报的主要格式

　　第一、交代简报内容的背景：

　　即写清简报内容为了什么而做什么，时间、地点、人员以及报道的主要内容；

　　第二、写明简要报道的内容的具体过程；如今天召开会议中，哪些人讲了什么，取得了什么，明确了什么，强调了什么，下一步应做好哪些方面。

　　第三、简报的格式和写法主要如下:

　　（一）报头

　　1．简报名称一般用套红印刷的大号字体。如有特殊内容而又不必另出一期简报时，就在名称或期数下面注明“增刊”或“ＸＸ专刊”字样。秘密等级写在左上角，也有的写“内部文件”或“内部资料，注意保存”等字样。

　　2．期号，可写在名称下一行，用括号括上。

　　3．编印单位。

　　4．印发日期写在与编印单位平行的右侧。

　　再下面，用一道横线将报头与报核隔开。

　　（二）报核

　　报核，即简报所刊的一篇或几篇文章。简报的写法是多种多样的，因此，它的形式也较灵活。大多数是消息，包括标题、导语、主体、结果和穿插在叙述中的背景材料。除了消息，还有别的文体，所以，不是每篇简报都有这几项内容。

　　1．简报的标题类似新闻的标题，要揭示主题，简短醒目。

　　2．导语通常用简明的一句话或一段话概括全文的主旨或主要内容，给读者一个总的印象。导语的写法多种多样，有提问式、结论式、描写式、叙述式等。导语一般要交待清楚谁（某人或某单位），什么时间，干什么（事件），结果怎样等内容。

　　3．主体用足够的、典型的、有说服力的材料，把导语的内容加以具体化。写明简要报道的内容的具体过程；如今天召开会议中，哪些人讲了什么，取得了什么，明确了什么。

　　4．结尾或指明事情发展趋势，或，强调了什么，下一步应做好哪些方面，提出希望及今后打算。如果主体部分已经把事情说清楚，那就不必再加尾巴了。

　　（三）报尾

　　在简报最后一页下部，用一横线与报核隔开，横线下左边写明发送范围，在平行的右侧写明印刷份数。

　　 第四篇：培训：会议记录如何写？

　　【培训】会议记录的写作

　　会议记录是当事人记录会议情况以供备查的一种文体。

　　一、会议记录的写作格式第一是记录会议的组织情况、应写明：1．会议的名称；2．开会的时间；

　　3．开会的地点；4．出缺席和列席人员；5．主持人的姓名；6．记录人的姓名；7．备注；有些会议还要写清楚会议的起止时间（年、月、日）。

　　第二部分是记录会议的内容，这是会议记录的重要组成部分。要求写明发言、决议、问题。这是会议记录的核心部分。

　　1．要写明发言人的姓名，发言的内容，包括讨论的内容，提出的建议，通过的决议等。必要时，还要记下表决情况（如全体通过或多少人同意，多少人异议，多少人弃权）。2．记录还要记下会议的有关动态。如发言中的插话、笑声、掌声，临时中断以及会场重要情况等等。3．会议结束，记录完了，就要另起一行写“散会”两字，如中途休会，要写明“休会”字样。重要的会议记录，要有主持人和记录人在正文结尾右下方签字。 4．会议的记录在方法上有详细记录和摘要记录两种。对于发言的内容，一是详细具体地记录，尽量记录原话，主要用于比较重要的会议和重要的发言。二是摘要性记录，只记录会议要点和中心内容，多用于一般性会议。这两种记录，采用哪一种，要根据会议的性质和内容来定。

　　二、会议记录的写作范例

　　例文一：会议名称会议时间

　　会议地点记录人

　　缺席人员

　　主要议题

　　出席与列席会议人员会议主持人审阅签字发言记录：

　　例文二：××公司办公会议记录

　　时间：一九××年×月×日×时

　　地点：公司办公楼五楼大会议室出席人：××× ××× ××× ××× ××× ……缺席人：××× ××× ××× ……主持人：公司总经理

　　记录人：办公室主任刘××主持人发言：(略)与会者发言：××× ………………………………………………………………××× ………………………………………………………………散会主持人：×××(签名)记录人：×××(签名)(本会议记录共×页)

　　【培训】会议纪要的写作

　　会议纪要的书写格式和注意事项

　　一、会议纪要的概念

　　会议纪要适用于记载和传达会议情况和议定事项。会议纪要产生于会议后期或者会后，属纪实性公文。会议纪要是根据会议情况、会议记录和各种会议材料，经过综合整理而形成的概括性强、凝炼度高的文件，具有情况通报、执行依据等作用。任何类型的会议都可印发纪要，尚待决议的或者有不同意见的，也可以写入纪要。会议纪要是一个具有广泛实用价值的文种。

　　二、会议纪要的特点纪实性。会议纪要必须是会议宗旨、基本精神和所议定事项的概要纪实，不能随意增减和更改内容，任何不真实的材料都不得写进会议纪要。概括性。会议纪要必须精其髓，概其要，以极为简洁精炼的文字高度概括会议的内容和结论。既要反映与会者的一致意见，又可兼顾个别同志有价值的看法。有的会议纪要，还要有一定的分析说理。 条理性。会议纪要要对会议精神和议定事项分类别、分层次予以归纳、概括，使之眉目清晰、条理清楚。

　　三、会议纪要的种类议决性会议纪要。是对领导层经过集体讨论所形成和议决性意见进行阐述的纪要。它具有政策性、理论性、指导性等特点，行政约束力很强，具有明确的指示性。学术性会议纪要。这类纪要属讨论型的会议纪要，它既可以按发言人的先后顺序纪要整理，也可按问题类别进行整理。有的纪要还要注意表达清楚问题分歧的焦点。学术性纪要不具有法定的行政权威和约束力。

　　四、会议纪要的写作格式会议纪要通常由标题、正文、主送、抄送单位构成。标题 标题有两种情况，一是会议名称加纪要，如《全国农村工作会议纪要》。二是召开会议的机关加内容加纪要，如《省经贸委关于企业扭亏会议纪要》。正文 会议纪要正文一般由两部分组成。

　　（一）会议概况。主要包括会议时间、地点、名称、主持人，与会人员，基本议程。

　　（二）会议的精神和议定事项。常务会、办公会、日常工作例会的纪要，一般包括会议内容、议定事项，有的还可概述议定事项的意义。工作会议、专业会议和座谈会的纪要，往往还要写出经验、做法、今后工作的意见、措施和要求。

　　五、会议纪要的写作要求和注意事项

　　（一）要正确地集中会议的意见。没有取得一致意见的，一般不写入纪要。但对少数人意见中的合理部分，也要注意吸收。

　　（二）例会和办公会议、常务会议的纪要，重点将会议所研究的问题和决定事项逐条归纳，做到条理清楚，简明扼要。

　　（三）会议纪要用“会议”作主语，即“会议认为”、“会议确定”、“会议指出”、“会议强调”、“会

　　议听取了”、“会议讨论了”等。

　　（四）会议纪要写成后，可由会议主办单位直接印发，也可由上级领导机关批转。有的会议纪要还可由会议主办单位加按语印发。

　　六、会议纪要与诀议的区别会议纪要与诀议虽然都是会议的产物，两者之间的区别有三：

　　1、会议纪要内容可轻可重，讨论事项可大可小；诀议内容一定是单位或部门原则性的重大问题。

　　2、会议纪要可以反映会议上不同观点或几种同时存在的不同意见；诀议则只能反映多数人通过的统一观点或意见。一份会议纪要可以同时写出不同方面互不关联的几项决定；而一份诀议只能写某一方面、某一问题的诀议。

　　3、形成过程不同。会议纪要是将会议内容、形成经过整理、撮其要点，记其重点并条理化，作为与会者共同遵守、执行的依据；而诀议则是经过一致通过的程序。会议纪要按照的性质和内容，可以分为工作会议纪要、代表会议纪要、座谈会议纪要、联席会议纪要、办公会议纪要、汇报会议纪要、技术鉴定会议纪要、科研学术会议纪要、现场会会议纪要、会谈会议纪要等10种类型。

　　 第五篇：如何写好护理记录

　　如何写好护理记录

　　在法律逐步健全，医疗纠纷日渐增多的今天，记录的重要性越来越突出，成为处理纠纷时举证倒置的重要资料和证据。不论是哪一个国家，哪一级医院，哪一个科室的护士，写好护理记录都是我们护理工作中最重要的工作。护理记录要客观、真实、准确、及时、完整，简洁的记录患者疾病发生、发展、诊疗的过程及效果。并且要注意护理记录前后的连贯性。虽然大家都知道护理记录的原则是：写你所做的，做你所写的，记录患者陈述的，写你观察到的最新资料。随时记载最新发生的病情，治疗措施，效果。可是在实际工作中仍然有很多的疑问，难点，在书写时如何更好的写好护理记录也是广大同行朋友们一直在探讨的问题，今天我们开展如何更好的写好护理记录的专题讨论，请大家把自己经历的教训和工作中不断总结出来的经验以及书写中存在的迷惑和疑问在这里提出来，我们一起讨论，交流，相互借鉴，为实际工作提供一点点的帮助。

　　如何更好地写好护理记录单?这的确是个值得讨论的问题!护理记录是法律证据,具有举证责任!

　　护理记录可以作为护患双方的举证资料!

　　随着《医疗事故处理条例》的颁布和实施，医疗举证的需要，护理文书是重要的举证资料，可以说，护理文书是护士能否从纠纷中摆脱、并让自己脱清干系的重要依据。同样若干年后也可能是护理记录不完善的问题让你牵扯到纠纷中。

　　借论坛一个帖子来说事：

　　某医院一位76岁患半身不遂的患者在护工吃早餐的间隙，自己从病房六楼的窗户翻下去导致身亡。其家属五代共30余人在4个 小时内全部到达医院，一定要医院给个说法。面对这些不冷静的家属，医院要求给6个小时的调查时间，然后 予以答复。患方答应了，所有家属一排排坐在医院的走廊里静候。工 作人员连午饭都顾不上吃，从上午10时到下午4时，查清了事情的整 个经过。原来，患者膝下儿孙满堂，对其关怀备至，但老人觉得自己 半身不遂又是肿瘤晚期，治疗无望，病痛的折磨，使他早想一死了之。 对

　　这一点，医护人员在患者近一周的病程记录里清楚地写着“患者有 自杀倾向，已告知家属必须24小时留陪人”。为此，其子女为老人请 了护工，护工与病人之间还定有书面协议。协议规定：护工一日三餐 有半小时吃饭时间，吃饭间隙由家人陪护病人。而事发当天，在护工 吃早饭的时间，患者家人有事先走了。所以，对于患者的死亡，医院 没有任何责任。

　　医院工作人员将调查结果告知其家人，并拿出所采集到的证据。 家人看后再没有提起此事，纠纷就此完结。这起纠纷顺利解决的关键， 在于医疗行为到位，医疗护理文书书写准确、及时。 这么棘手的一个事件能妥善解决，就是得益于护士的工作认真、记录细致！这不光避免了医院的巨大经济损失和名誉受到损害，护士工作的重要性同样得到解决了诠释！帖子中反映的病人自杀事件，全国已获赔的不下十起，为什么这个医院能胜诉？问题的关键是“医疗行为到位，医疗护理文书书写准确、及时”。

　　一. 对新入院病人的首次护理记录的要求:要全面,详细,客观.从入院的方式到主诉,入院诊断,门诊的检查,生命体征测量的结果,护理查体所采集到的阳性体征,身上所带的各种管道,液体,入院后给的处置,治疗方案,入院宣教的内容,等都要详细的记录清楚.不能凭自己的主观想象记录.

　　二. 危重病人护理记录的要求:随时记录病人的病情变化,主诉,处置.记录你所做的.不能漏记,忘记,更不能随意的涂改.和医生的病程记录要达成一致.

　　三. 对于发生病情变化而未处置的病人的记录要如实的书写:某时病人主诉...疼痛或...不适,某时通知医生后,嘱继续观察.如果病人不适缓解,就记录经观察多长时间病人的不适缓解.如未缓解则需再次通知医生做处理.如此均要记录,不可偷懒.

　　四. 对于一些危重病人也要随时的记录我们所做的一些护理,如翻身,吸痰,鼻饲,口护等,还要详细记录每个时间段的生命体怔.出入量.身上各管道的情况,皮肤情况,饮食,治疗等.

　　五. 手术病人还包括术前术后的宣教,康复指导等.

　　1、 在执行急救医嘱时只执行现场口头医嘱但尽量不要执行电话口头医嘱。

　　2、关于准确性和及时性：例如半夜医生睡觉后出现病人抽搐窒息，如果等到医生到来才抢救可能病人已经窒息致死了，我们可以如实记录边呼叫医生边进行清理呼吸道和吸氧等我们力所能及的工作情况，而避免了等医生来抢救这一被动局面的出现和等的过程无抢救措施的进行。抢救完毕后即刻记录。如实记录皮肤的颜色和指压皮肤后血回时间可以避免血运尚可这一模棱两可的说法。

　　3、去年有一次在我们地市医院听过一个护士交班，一个偏瘫病人，护士交班说病人患肢肌力三级而没有具体的描述，交班后其科主任大大地表扬了这个护士有水平够专业，我认为未必是对的。因为我们护理文书书写规范上要求我们只记录客观实际情况而避免诊断性语言和主观性语言。

　　（一）记录不真实：记录的应是客观存在的问题，如病人外出或请假（16：00未归四测不应该再划上去），护理记录上也应写明是什么时候出去什么时候回来。 护理记录内容不要代抄，应当由当班人书写。还有是有时大家只重观察不重记录了，如咯血病人，应当写上病人的心理状态及呼吸情况，而且我们做了什么工作都应及时记录。例：一支气管合并肺炎病人，夜班，痰多，护士给吸了

　　5、6次痰，忘了记录，结果病人窒息，打起官司来说护士没给吸痰，很不值，因为护士是做了的，只因没记录，没证明。

　　（二）记录缺乏连续性、不一致性：有时是医生已经停止了的医嘱，护士却还在记录还在继续书写。有时是记录的内容前后矛盾或医护记录的不一致或上下班次记录的不一致或不连贯。

　　有些时候体温单显示的出院时间与医嘱，病案首页的不一致，有时是执行时间比医生的医嘱时间还前。另外还有是重点不突出，比如尿少，没处理，高血压心脏病没有饮食指导。有时记录的太过笼统，应该具体点，有时流水帐记录也是必要的。护理记录不是写文章，不要求用太华丽的词语，要求通俗明了，言简意赅。不可用别字或代字。药物名最好写全名，如“破伤风抗毒素”不可写为“抗破”。记录最好结合医生记录及上班记录。