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　　2020年上半年，我局在县委、县政府的正确领导下，在省市医疗保障局的正确指导与帮助下，全县医疗保障工作以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中全会精神，认真落实国家、省、市医疗保障部门的工作安排和县委、县政府的决策部署，坚持以人民为中心，聚焦千方百计保基本、始终做到可持续、回应社会解民忧、敢于担当推改革的要求，完善制度体系建设，推进三医联动改革，夯实医保基础工作，管好用活医保基金，为全县参保群众多谋健康福祉，努力使人民群众获得感、幸福感、安全感更加充实、更有保障、更可持续。

　　一、重点工作完成情况

　　(一)扎实做好疫情防控工作。全国开展疫情防控以来，我局迅速响应部署，积极应对疫情。一是落实医保特殊政策，优化经办服务。认真落实中央、省、市、县对本地参保患者和异地参保患者实行先救治、后结算的政策;对疫情防控所需要的药品、防护物资等，及时启动应急医疗耗材挂网绿色通道，采取先采购、后备案，线上线下均可采购方式，确保库存充足，供应稳定。在第一时间落实国家和省市政策，预付我县定点救治医院县人民医院专项基金x万元，预付后备疫情防控救治医院县中医医院专项基金x万元，确保患者不因费用问题影响就医。二是落实一减一缓三不降政策措施，支持企业复工复产。延长城镇职工、城乡居民医保参保缴费期，对受疫情影响不裁员或少裁员的中小微企业，确实无力足额缴纳医疗保险费的，按规定经批准后，可缓缴医疗保险费，缓缴期最长时间不超6个月，暂缓缴费期间免收滞纳金。从2月份开始，对全县参加职工医疗保险的各类企业单位缴费部分进行5个月的减半征收，止6月底，为全县x户企业减轻负担约x万元。

　　(二)全力做好参保缴费工作。按照村不漏户、户不漏人的基金征缴工作要求，全力以赴做好缴费宣传、参保登记、保费收缴、资助参保等工作，确保完成城乡居民医保基金征缴任务。止6月底，全县城乡居民基本医疗保险已参保x人，累计征缴医疗保险费x万元，完成年度预算x万元的x%。城镇职工基本医保参保x人，累计征缴收入x万元，完成全年任务x万元的x%。

　　(三)持续巩固医保扶贫成果。一是夯实基础，参保缴费全覆盖。至6月底，全县建档立卡贫困人口应参保x人，其中：参加本地参保x人，参加异地参保x人，参保率x%。二是扶贫济困，参保资助全享受。截止目前，资助参加2020年城乡居民医疗保险特殊人群x万元，其中：农村一类低保对象x万元、特困对象x万元、农村二三四类低保对象x万元、建档立卡贫困户x万元、城市差额保障对象x万元。三是兑现政策，三重保障全落实。严格执行建档立卡贫困人口医保倾斜政策，及时审核报销贫困人口看病就医费用，确保贫困人口就医有保障，政策全兑现。1-6月，全县建档立卡贫困人口住院x人，住院总费用x万元，基本医保报销x万元，大病保险报销x万元，医疗救助报销x万元，经基本医保+大病保险+医疗救助三重保障报销后，政策范围内报销比例x%。有效解决了贫困人口就医经济负担。四是部门联动，一站结算全到位。认真落实一站式服务、一窗口办理、一单制结算报销流程，减少农村贫困人口跑腿垫资问题。对全县x家村卫生室即时结算工作再次进行排查，对影响村卫生室即时结算的金保专网畅通、刷卡器初次配置和PSAM卡免费发放、金保专网费用等，及时协调相关单位解决遇到的问题，确保村卫生室即时结算长期稳定。五是责任到人，明确职责抓落实。将全局干部职工分为x个包抓组，逐村逐户重点靠实建档立卡贫困人口参保全落实、资助全落实、待遇全享受、问题全整改等8个方面的包抓责任，明确职责，细化任务，盯人、盯事、盯结果，对建档立卡贫困人口未参保、未报销问题，早排查、早落实，确保巡视反馈问题全部清仓见底，整改到位。省委第九巡视组第一批、第二批、第三批以及5月12日反馈的问题中由医保局负责整改的x个，已整改到位x个，并报市医保局销号，整改完成率100%、销号率100%。

　　(四)基金监管方式创新试点工作进展顺利。一是不断完善基金总额预算付费制度。结合医共体建设，根据《XX市基本医疗保险付费总额控制管理暂行办法》规定，超前谋划，参照各镇参保人数及各定点医疗机构2017-2019年三年平均住院报销费用、资金使用情况、承担社会公益事业、核定床位数及异地就医资金使用情况等因素综合考虑，并严格按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则和总量控制、结构调整、按月拨付、按月监测、超支分担的管理机制，科学编制并严格执行医保基金预算，县内共分配医保资金x万元。二是开展定点医药机构协议分类管理。按全市统一标准和要求，与县内x家定点医疗机构、x家定点零售药店、x家个体诊所签订了服务协议，细化违约行为及处理办法，强化协议监管。三是健全基金防控预警机制。建立健全基金运行分析、风险预警机制，对x家定点医疗机构，每月对基金支出、住院人次、次均费用等重点指标监控，定期对医保基金运行情况进行分析通报。四是强化基金监管稽核常态管理。通过每月费用审核、病历抽取、现场检查、夜间查房等多种方式开展稽核检查，查出的问题严格执行按月反馈、按季通报等制度，从源头上加强基金监管力度，医保行为得到不断规范。五是健全完善部门联动监管机制。协调县公安、法院、检察院等部门，建立了XX县打击欺诈骗取医疗保障基金联席会议制度，形成联合部署、联合检查、联合惩戒和一案多查、一案多处等工作机制严厉打击各种医疗违法违规行为。六是健全政府购买第三方监管机制。针对部分定点医疗机构的评估准入，引入第三方专业机构对准入医院的医疗服务团队、设施设备、医疗服务质量进行了系统评估，对达到纳入定点医疗机构准入标准的，及时纳入定点管理。同时，按照全市基金监管方式创新试点工作病历审核全覆盖的要求，2020年上半年组织专项检查一次，邀请第三方机构对全县17家定点医药机构2019年住院病历进行了全履盖的审核，共审核病历x份，发现违规病例x份，涉及违规费用x万元，违规问题正在处理当中。七是发挥社会监督作用。聘请20名医保基金社会监督员，参与医保基金监管。通过公布举报电话、设置举报箱等方式畅通投诉渠道，发挥社会监督作用。

　　(五)打击欺诈骗保专项治理工作持续深化。一是继续保持打击欺诈骗保的高压态势，强化与法院、检察院、公安、卫健、审计、市场监管等部门的联动协调机制，加大案件查处力度。二是根据国家、省市医保部门相关规定及要求，结合我县实际，探索建立医保黑名单制度，对严重违规定点医药机构、医保医生和参保对象纳入黑名单，将医疗保障领域欺诈骗保行为纳入国家信用管理体系。三是严厉打击诱导参保人员小病大养、虚假住院等各种利用医保政策套取、骗取医保基金的行为，确保基金安全、可持续。

　　(六)优化简化门诊慢特病申报流程。开展门诊慢性特殊疾病管理问题专项治理，规范门诊慢特病用药管理，提高基金使用效率。优化简化门诊慢特病申报程序和病历资料，对建档立卡贫困人口门诊慢特病认定开通绿色通道 ,可随时申报、随时认定并享受待遇。对高血压病、糖尿病伴并发症等x种门诊慢特病,不再将住院病历作为唯一的申报资料,可提交由具备门诊慢特病诊断的医保医师出具的诊断证明作为申报资料，并将一次处方量延长至30-60天。上半年，全县已办理门诊慢特病x人，其中，城乡居民x人(建档立卡贫困人员x人)，城镇职工x人，城乡居民享受待遇x人次，报销医疗费用x万元，职工享受待遇x人次，报销医疗费用x万元。

　　(七)门诊两病筛查确认工作稳步推进。截至目前，全县共筛查高血压、糖尿病患者x名，其中单纯高血压患者x名，单纯糖尿病患者x名，高血压合并糖尿病患者x名，城乡居民办理两病x人，其中建档立卡人员办理x人。

　　(八)探索推进医疗保障领域改革。一是全面推行按病种付费改革，逐步扩大按病种付费的病种数量，探索按疾病诊断相关分组(DRGs)付费方式，促进医保支付、医疗服务价格、药品流通政策衔接。二是继续落实异地就医直接结算政策，按照放管服改革要求，取消报销备案就医地医疗机构和医保经办机构盖章签字，推行电话备案、网上备案、陇政钉等新媒体备案。三是以政府购买服务方式引入第三方机构参与基本医保的经办服务和管理，聘请XX三特健康服务有限公司审核我县医疗机构2019年度住院病历，进一步规范医疗服务行为。四是落实2020版医保目录新增148个疗效确切、价格适宜的药品纳入报销范围。坚定不移推进国家药品集中采购改革，助推国家统一的药品采购、配送、结算一体化平台建设，构建药品价格常态化监管机制，落实短缺药品保供稳价的各项政策。五是全面落实药品带量采购。完成省市医保部门组织的药品集中带量采购和使用工作，落实带量采购、保证使用、基金预付、药款结算和监测预警等工作，落实各项配套措施，认真完成各项任务

　　(九)医保政策宣传深入开展。一是开展政策培训。紧紧围绕《XX市2020年医疗保障脱贫攻坚政策x问》、《XX市2020年医保扶贫明白卡》以及异地就医备案和报销流程、门诊两病、门诊慢特病申请办理规定等相关内容，对各镇驻村干部、驻村工作队员、镇卫生院工作人员、村医等进行层层培训。二是印发宣传资料。精心制作各类医保宣传材料，在医保业务经办窗口、定点医疗机构候诊大厅、结算窗口、村委会、村卫生室等显著位置摆放，向办事群众发放。三是做实入户宣讲。围绕得病找谁看、病重怎么转、报销如何办等群众最关心的问题，充分发挥各镇驻村干部、驻村工作队员、镇卫生院工作人员、村医的作用，对建档立卡贫困人员面对面、一对一宣讲医保政策。四是强化社会宣传。动员全县各定点医药机构通过电子屏、设置宣传栏、宣传展板、咨询台、悬挂标语横幅、张贴海报等，宣传基本医保、大病保险、医疗救助、门诊两病、门诊慢特病补助政策及申报流程等现行医保政策。五是开展新媒体宣传。积极在XX新闻、XX政务网、XX医保公众微信平台、手机短信等媒体广泛发布工作信息，推广医疗保障脱贫攻坚工作方面好的经验做法，营造良好宣传氛围。

　　(十)从严治党责任全面落实。一是加强政治建设。不断巩固提升不忘初心，牢记使命主题教育成果，提高政治站位、坚定理想信念，引导全局干部职工在学以致用上下功夫，切实把学习成果转化为推动工作、服务发展的强大动力。二是加强机关党支部标准化建设。制定党支部年度工作要点和学习计划，坚持三会一课和党组理论中心组学习，认真开展主题党日活动，对标抓好党支部建设。共组织中心组理论学习6次、交流讨论2次、警示教育活动1次。做好学习强国XX党建学习平台推广使用工作，全局8名党员全部实名加入学习平台，学员活跃度达99%。三是维护意识形态安全。成立意识形态工作领导小组，签订了《党员干部落实意识形态工作承诺书》。建立医保工作网评员队伍，积极稳妥引导舆论导向，为医保工作健康发展提供良好的舆论环境。四是加强党风廉政建设。通过会上讲，会下谈，召开警示教育会、组织观看警示教育片、赴廉政教育基地现场参观教学等方式，教育党员干部筑牢拒腐防变思想防线。教育和引导全体党员正确对待功名利禄，用心做事、低调做人，耐得住寂寞、守得住清贫、抵得住诱惑。在元旦、春节等重要节假日期间重申各项纪律要求和廉洁规定，让廉洁自律的紧箍咒提醒成为常态，有效防范了党员领导干部违纪问题发生。五是加强干部队伍自身建设。采取走出去、请进来、业内训和传帮带等方式，有计划、有步骤、分级分类开展干部队伍教育培训，着力打造政治过硬、业务精湛、作风优良、运行高效的医保队伍，塑造医保部门良好形象。

　　二、存在的问题

　　(一)医药机构监管任务艰巨。部分定点医药机构存在收治病人把关不严、入院门槛过低、不合理用药等问题，造成低标准入院、中医适宜技术不规范、驻店药师不在岗等违反定点医药机构管理规定的行为时有发生，对医药机构服务行为和费用监管任务繁重，难度较大。

　　(二)服务窗口建设不够规范。在全力打造优质服务窗口、进一步优化经办流程、采取整合服务环节、压缩办理时间、为服务对象提供高效、便捷的医疗保障服务方面还不够规范。与人社、民政、卫健、市场监管部门沟通联系还不深入，不能完全实现推进部门数据共享，实现一网通办、一站式联办、一体化服务的目标。

　　(三)医保政策宣传还不全面。城乡医保政策调整幅度较大，由于政策宣传不够广泛深入，群众对现行政策知晓率不高，对报销流程、报销比例、起付标准、医疗救助、大病保险、慢特病申报、异地就医备案和结算等方面了解不清，不能引导群众理性就医。

　　三、下半年工作打算

　　(一)抓好医保服务协议管理。我县上报总额控制分配计划已经市医保局初审原则同意，按照市上反馈的初审结果，我局将进一步完善调整预算支出，上报市医保局批准后执行。鉴于疫情防控，我局将新修订的协议文本下发各定点医疗机构，要求认真学习、吃透和掌握协议条款。对于协议中约定的总额控费额度，由市上审核确定后，暂以函件形式下发定点医疗机构严格控费，待疫情防控结束后，再组织医疗机构签订。同时，跟进做好医保费用的审核、结算和清算工作，不能因疫情防控放松协议管理。

　　(二)加大打击欺诈骗保的力度。通过日常费用审核、病历抽取、现场检查、夜间查房等日常管理制度，建立问题月反馈台账，引入第三方审核，逐步形成长效机制，进一步打击诱导参保人员小病大养、虚假住院等各种利用医保政策套保、骗保行为。严格执行监管审核按月反馈、按季通报制度，通过警示约谈、限期整改、通报批评、暂停结算、拒付违规费用等措施加强费用管控，确保2020年度基金当年收支平衡。

　　(三)加强定点医疗机构监管。在当前医保基金形势十分严峻和打击欺诈骗保高压态势下，我局将督促各定点医疗机构提高政治站位，牢固树立主人翁意识，在思想上高度重视自我监管，对医院内部的监管制度进行完善，促进医保基金的安全运行，不断提高定点医疗机构维护基金安全的自觉性和主动性。

　　(四)落实各项待遇保障政策。进一步推进城乡居民基本医疗保险市级统筹，着力推进生育保险和职工医保合并实施，务实抓好城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障，全力做好国谈药品、药品招采等政策的实施工作。探索推进按床日付费和单病种付费方式改革，确保2020年各项政策措施全面落地见效。

　　(五)深化医疗保障政策宣传。将各类医保政策宣传折页、彩页、明白卡、宣传口杯、宣传抽纸等宣传资料在县政务服务中心和各镇、各社区医保经办窗口、各定点医疗机构结算窗口摆放，让群众及时了解掌握医保政策。适时医保扶贫政策信息，通过微信群转发到各社区及镇村组三级干部和广大居民手机上。利用XX电视台、XX政务网、XX发布等网络平台，发布医保政策信息。将医保扶贫政策编入全县脱贫攻坚应知应会手册中，切实提高广大干部和参保群众对医保扶贫政策的知晓率。

　　(六)认真推进其他工作落实。做好国家组织药品集中带量采购和使用工作;完成全国医疗保障电子凭证试点建设工作;开展医保基金专项治理回头看，对去年查办的违规问题进行督促检查;配合市局完成双随机一公开软件的安装和职工医保系统XX华为大数据中心迁移工作;完成国家医疗保障定点医药机构信息业务编码维护工作。